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4℃保存羊膜在翼状胬肉切除术中的临床应用
日期：2007-5-11 15:54:11
4℃保存羊膜在翼状胬肉切除术中的临床应用
湖北省远安县中医院眼科 杨庆新 王学会 柳洋
翼胬肉状是眼科常见病，其病因还不十分清楚。目前，还没有有效药物治疗，多采用手术方法切除，但术后复发率高；尽管联合结膜移植术、角膜缘干细胞移植术能降低翼状胬肉的复发率，但由于异体移植材料来源受限，且有一定的排斥反应，而自体结膜，角膜缘干细胞移植可造成局部组织缺损，瘢痕形成等，从而影响未来手术（如白内障，青光眼）的施行。
羊膜作为一种新型的生物材料，尤其是保存羊膜的广泛应用，近来在眼表重建中取得了令人满意的效果。下面就我科门诊于2002年3月至2004年8月，开展翼状胬肉切除联合4℃低温保存羊膜移植术的临床疗效作一阶段性总结。
方法
1.对象：本组病例共54例54只眼，其中复发性胬肉6只眼，男30例，女24只眼，年龄43~71岁，平均56岁，静止期32只眼，活动期22只眼（术前3天滴皮质类固醇眼药水）。均为鼻侧翼状胬肉，侵入角膜缘内3mm~5mm。
2.羊膜制备及保存：无菌条件下取肝炎病毒、艾滋病病毒、巨细胞病毒及梅毒螺旋体等检查均阴性的健康产妇的新鲜胎盘，用生理盐水冲净血迹，将上皮面缝线打结作标记，钝性分离取下羊膜，置于含庆大霉素（4000u/ml）、青霉素（50µg/ml）、链霉素（50µg/ml）和二性霉素(2.5µg/ml)的生理盐水中浸泡20分钟。按标记将上皮面向上贴于无菌手术粘贴巾粗糙面上，然后剪成3×5cm大小，分装于已洗净消毒的青霉素小瓶中，再倒入无菌纯甘油（甘油尽量倒满），盖上橡皮塞，用1ml注射器将瓶内残留气体吸出，瓶塞即可自动盖严。最后，将瓶口于熔化的蜡烛油中停留数秒取出，蜡封无菌瓶口即完成。标记制作日期，置于4℃冰箱中保存备用，保存期为3个月。
3.手术方法：按常规方法在手术显微镜下切除胬肉及其纤维瘢痕组织，暴露透明的角膜创面和光滑的巩膜创面，并烧灼止血。取上述方法保存的羊膜，将羊膜植片上甘油冲洗净，放入含有2.5µg/ml两性霉素B溶液、0.4万u/ml庆大霉素林格氏溶液中浸泡20分钟，生理盐水冲洗后，按巩膜裸露区的形状及大小，剪取一片羊膜组织，上皮面向上，平铺置于巩膜裸露区，角膜侧超过角巩膜缘约1~2mm。用10/0的进口尼龙缝线带浅层巩膜缝合、固定羊膜。然后剪去多余的羊膜（较缺损区宽约2~3mm），并将其边缘埋入球结膜下，带浅层巩膜间断缝合固定羊膜和和结膜残缘。然后用针尖将羊膜植片扎少许微孔，以防术后羊膜下积血，而影响羊膜平贴于植床。
4.术后处理：术毕涂抗生素眼药膏，加压包扎24小时后换药，开放滴抗生素眼药水，3天后加用皮质类固醇眼药水，每天3次，共用3~4周，14天左右拆除缝线。
5.疗效判断[1]：治愈：角膜创面愈合，透明光滑，结膜不充血，结膜无增生。复发：结膜充血，局部增厚，角膜面见新生血管及胬肉组织侵入。
结果
术后羊膜呈轻度水肿状态，植片平整， 2~3周，羊膜植片血管化完成，透明，光滑，在外观上不能与自身球结膜区分。角膜上皮在5天内都能完全修复。
本组病例随访5~16个月，平均10个月，6例复发（3例术前为复发性翼状胬肉），治愈率89﹪，复发率为11﹪。羊膜植片均成活，无羊膜溶解及排斥反应发生。
结论
常规的翼状胬肉切除方法以单纯手术切除为主，虽然手术简单易行，但术后复发率高，可高达24﹪至89﹪不等[2]，复发性翼状胬肉的再次手术或多次手术可使角膜缘干细胞遭到破坏，使正常角结膜上皮表型不能重建，角膜上皮结膜化，纤维血管组织过度增生，而纤维细胞的增生又促使了术后翼状胬肉的复发，形成恶性循环。
自1995年Kin和Tseng改良了羊膜的保存方法并成功应用于眼病治疗后，羊膜移植在眼表重建中取得了良好的临床效果[3]，得到了广泛应用，显示了其广阔的应用前景。羊膜是胎盘的最内层，具有五层结构：上皮层、基底膜层、致密层、纤维母细胞层和海绵层，无血管、淋巴及神经组织，透明，有一定韧性，厚约0.02~0.05mm。经过处理后的羊膜主要利用其基底膜，羊膜在移植于眼表后，促进周边结膜上皮细胞向羊膜移行、增生，最终使羊膜植片成为受体的正常眼表的一部分。因此，羊膜移植可看作一种“底物”移植，需要受体有大量健康结膜的支持才能获得羊膜移植的成功。羊膜不含血管、淋巴及神经组织，故基本上不含抗原成分，羊膜移植术后很少有排斥反应的发生。
羊膜移植降低翼状胬肉术后复发率，在于羊膜可能促进上皮愈合，维持正常上皮表型，减轻炎症和血管化，抑制纤维组织增生，减少瘢痕形成。羊膜还能促进上皮细胞分化，促进结膜杯状细胞和非杯状细胞的增殖，延长上皮生发细胞的寿命，阻止上皮细胞的凋亡，以利于维持正常的上皮表型，并能促进炎症细胞的凋亡，抑制蛋白酶来清除炎症细胞[4]以减轻炎症反应。羊膜组织中含有丰富的胶原酶抑制剂，通过成纤维细胞移行入羊膜基质抑制正常角膜和角膜缘成纤维细胞β1-转化生长因子（TGF-β1）的表达、增生及向肌源纤维细胞分化，从而减轻炎症反应，抑制瘢痕形成，阻止翼状胬肉复发。还有人认为，羊膜植片可提供一种有利于角膜缘干细胞增生、分化的微环境，正常的角膜缘干细胞构筑了一道屏障，阻止结膜上皮细胞对角膜的侵犯，保证了正常角膜上皮表型。
值得一提的是，采用该羊膜保存方法对基层医院开展羊膜移植术肯定会有很大帮助。羊膜常用的保存方法是将其贴在硝酸纤维素滤纸上，放于DMEM原液与无水甘油1：1混合液中，-80℃深低温冰箱保存，需要专门的仪器设备和技术人员，不宜在基层推广开展。而采用本文方法制作保存羊膜，简单易行，污染机会很小。保存费用极低，无需深低温冰箱及特殊保存液。蜡封无菌瓶口，简便且效果肯定。通过微生物及细胞学检查和临床治疗效果证实该法安全可靠。近年来，4℃低温保存羊膜的临床应用也屡见报到[5][6]。采用该法制取与保存羊膜对于在基层医院开展羊膜眼表重建手术会起到很好的帮助作用。
本组病病例较少，且观察随访时间也稍短，但其降低术后复发率确切，与相关报告一致[7]，尤其是该方法保存之羊膜取材方便、保存简单，能随时满足不同大小组织缺损区的应用，显示了保存羊膜移植术在眼表重建中的优越性。
参考文献
1徐世勤，杨云波，丁文盛.新鲜羊膜移植治疗翼状胬肉48例临床观察. 中国实用眼科杂志,2004,10:832
2李建军，张铁民，周亮。丝裂霉素在翼状胬肉手术中的应用.中国实用眼科杂志,1997,15:330
3刘新昌（摘）.术中应用丝裂霉素C治疗复发性翼状胬肉的前瞻性研究.国外医学眼科分册,1996 ,20:58
4 陈家祺. 眼表疾病与眼表重建,眼科,2002, 2:70
5 候光辉等.羊膜移植或联合自体角膜缘移植术治疗复发性翼状胬肉.中国实用眼科杂志,2001,1:72
6 王学红,王爱玉等.基层医院的羊膜制取与保存. 中国实用眼科杂志,2004,6:460
7 李青,杨佩菲.胬肉切除结膜自体移植和羊膜移植的疗效. 中国实用眼科杂志,2001,10:796
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