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复合小梁切除术在青光眼术中运用的临床观察
日期：2007-5-11 16:12:59
复合小梁切除术在青光眼术中运用的临床观察
湖北省远安县中医院 杨庆新
青光眼在眼科为一严重影响视力的常见病。青光眼滤过手术失败主要原因是球结膜下成纤维细胞过度增殖，致滤过泡下瘢痕形成阻断滤过功能的作用。我院近年来运用复合小梁切除术，明显提高了抗青光眼手术的成功率。
资料与方法
1.临床资料：我院2002年12月~2003年12月期间收治青光眼72例，73只眼，其中35例慢闭青光眼，20例急闭青光眼，15例开角青光眼，2例难治性青光眼（4眼为二次手术眼）。男32眼，女41眼。年龄19~81岁。平均年龄46.6岁。
2.手术方法[1]：手术采用常规麻醉，均在显微镜下完成。采以角膜缘为基底的高位结膜瓣，剪开相应的筋膜囊（Tenon），做4mm×5mm1/2厚板层巩膜瓣至角膜缘内，将4 mm×4mm大小棉片，浸泡于新鲜的0.2mg/ml~0.4mg/ml MMC溶液中，置于巩膜瓣下时间为3~5分钟。注意丝裂霉素C（MMC）勿与结膜瓣接触。用200ml林格氏液充分冲洗，9点方位角膜缘处行前房穿刺，放出少量房水，行3 mm×1mm角膜—小梁切除，完成宽基底周边虹膜切除。缝合巩膜瓣4~5针，其中2针为外置可拆除缝线。经侧切口注水形成前房，观察房水滤过量。Tenon囊原位缝合，结膜瓣原位缝合。球结膜下注射地塞米松1mg，庆大霉素1万单位。术后常规消炎及激素眼药水点眼，根据前房深度及滤过功能，适时拆除外置可调节缝线，同时加以适当的滤过泡旁指压按摩（可调节缝线拆线时间为术后第2~20天）。
结果
1.术后疗效判定[2]：成功：术后眼压<21mmHg。显效：局部加用降眼压药物，眼压<21mmHg。有效：加用降压药物， 21mmHg<眼压<30mmHg，症状缓解。无效：经手术加药物治疗，眼压仍不缓解。
3个月~24个月术后观察及随访，52眼眼压<21mmHg。10眼局部加用降眼压药物，眼压<21mmHg。7眼加药物治疗眼压<30mmHg，总有效率为92%。4例手术后眼压仍不缓解，其中1例为新生血管性青光眼，1例为无晶体眼青光眼。2只眼为二次手术眼。
2.术后并发症：早期前房出血，为活动性前房出血，8只眼。占11%。并发症脉络膜脱离6只眼，发生率8.2%。低眼压性黄斑病变一只眼，占1.3%。薄壁巨大滤过泡2只眼，占2.7%，包裹性滤过泡8只眼，占11%。无滤过泡渗漏，无滤过泡感染。
讨论
众所周知，青光眼滤过术后结膜-Tenon囊-巩膜水平滤过泡的纤维瘢痕化是手术失败的主要原因。复合小梁切除术是基于现代对青光眼术后伤口愈合的病理生理特点，影响伤口愈合过程的药物学（抗纤维增殖药物）和非药物学（特殊技术）调节理论的认识，通过合理的组合现代抗代谢药物，行之有效的小梁切除和巩膜可调缝线技术，显著减少并发症，提高了手术成功率。
复合小梁切除术概念[3]，即由下列新技术组合：1）术中一次性中等剂量MMC应用。2）巩膜瓣相对牢固缝合外置巩膜可拆除的巩膜瓣缝线。3）术后控制性定量拆除外置巩膜瓣缝线，并结合滤过泡旁指压按摩。4）必要时，5—FU或多环节抗纤剂干扰素追加应用。
手术原理：1）迅速恢复和维持前房深度。2）抗代谢药物抑制滤过区瘢痕形成。3）通过控制巩膜瓣缝拆除的时间和缝线数目，达到定量调整房水滤过量，并提供形成理想的功能性滤过泡和合适的眼压控制（靶眼压）。
常规的小梁切除滤过性手术总有效率为45%左右[2]。常发生早期的并发症是浅前房，后期会因滤过泡瘢痕形成，阻断滤过功能使手术失败。目前国内外研究较多的抗瘢痕形成药物有抗代谢药物、胶原纤维交叉联接抑制剂、组织型纤维酶原激活剂、皮质类固醇等。在这些药物中，我们采用了丝裂霉素C。它具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖细胞的DNA复制，并能抑制RNA依赖性DNA合成。从而有效地抑制成纤维细胞的增殖，阻止成纤维细胞产生胶原物质，减少滤过口的瘢痕形成[4]。我们在手术应用中认为此操作方便，且角膜并发症少见，提高了滤过手术的成功率。
据有关研究结果表明[5]：高浓度或低浓度的MMC均可发生滤过泡相关并发症，但高浓度者容易引起术后长期低眼压；术中MMC放置时间越长者，发生并发症的机率越大；结膜瓣和巩膜瓣下同时放置者较单纯结膜瓣下放置者容易发生并发症。故一般情况下，我们在术中应用MMC的浓度一般不要超过0.3mg/ml，不要同时将浸有MMC的棉片放于巩膜瓣及结膜瓣下，而且棉片放置时间不要过长。
我们在术中做巩膜瓣的可调缝线，是为了防止术后因丝裂霉C的作用滤过功能过强引发的浅前房、脉络膜脱离等并发症，并利用可调节缝线来控制眼压情况。可调之缝线，优越于激光拆线和结膜下拆线。激光拆线要有一定的技术和设备，结膜下拆线二次进入手术室，给患者在精神上和眼球局部造成一定的压力和刺激。
4例失败手术病例中，一例为无晶体眼青光眼，一例为新生血管性青光眼，二例为二次手术眼，术前均属于难治性青光眼病例[6]。分别由于玻璃体能释放一种成纤维细胞刺激素，或滤过道有新生血管及血管性结缔组织生长、或对创伤有超强愈合反应及使得滤过道瘢痕化及阻塞，而极易导致抗青光眼手术失败。即使使用复合小梁切除术，虽手术成功率有所提高，但还是不尽人意，需考虑结合其它抗青光眼手术治疗。
参考文献
[1]李绍珍.眼科手术学.第2版.人民卫生出版社，1997，491-492
[2]王星等.具有手术失败高危因素青光眼的复合小梁切除术.中国实用眼科杂志，2004，10；821-822
[3]葛坚，孙兴怀，王宁利.现代青光眼研究进展.第一版，科学出版社，168
[4]王淑华等.小梁切除术联合丝裂霉素C巩膜瓣可调缝线在青光眼中应用.中国实用眼科杂志，2004，8；654-655
[5]王岚，刘杏等. 丝裂霉素C与青光眼滤过泡并发症的相关关系. 中国实用眼科杂志，2004，11；881-884
[6]惠延年.眼科学.第5版.北京：人民卫生出版社，2002，120-122
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