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羊膜移植术在角膜溃疡治疗中的临床运用
日期：2007-5-11 16:15:32
羊膜移植术在角膜溃疡治疗中的临床运用
湖北省远安县中医院 杨庆新
对于药物治疗无效的角膜溃疡，以往最终的方法是角膜移植，但由于排斥反应等并发症，治疗效果不理想，致盲率高，此类溃疡仍是临床上十分棘手的问题。近年来，羊膜移植已广泛应用于眼表疾病，对角膜病变的治疗取得了良好的效果。在2001年12月至2005年12月我们采用了羊膜移植术治疗角膜溃疡46例，经观察，该术式具有有效控制炎症，重建眼表面，缩短病程，保存有用视力等优点，是一种行之有效且易于掌握和推广的方法，现报告如下：
资料与方法
一、病例选择：选择本院2001年12月至2005年12月角膜溃疡住院患者46例（46眼），男28眼，女18眼，年龄26~73岁，平均43岁。其中细菌性角膜溃疡23眼，病毒性角膜溃疡16眼，真菌性角膜溃疡4眼，神经麻痹性角膜溃疡3眼，46眼均经药物治疗1个月以上无效，溃疡进行性加深或扩大的病例。
二、羊膜的制备：羊膜取自本院产科健康孕妇剖腹产新鲜胎盘（产前排除HIV、HBV、HCV、梅毒螺旋体等疾病），按陈家琪报道[1]的常规方法制备羊膜。处理好的羊膜平铺于无菌粘贴手术巾的纸片上，上皮面朝上，将附有羊膜的纸片修成3×6cm大小，按相关文献报道[2]的方法保存：放入无菌纯甘油中，密封置入4℃冰箱中保存、备用。所制羊膜保存期为3个月。
三、手术方法：（1）制作植床：彻底清除溃疡底部、壁部、表层病灶及周围水肿混浊的角膜组织，露出透明基质或后弹力膜。细菌性角膜溃疡、真菌性角膜溃疡用2℅碘酊烧灼病灶区，然后用含抗生素的BSS液冲洗并拭干，植床制作好后，再将床缘周围约1~2mm的正常健康角膜上皮刮除，露出床缘周围健康前弹力层。（2）羊膜移植：根据角膜溃疡的面积和深度，制作相应大小的羊膜植片，对于较深的溃疡将羊膜组织折叠成3～4层填塞于溃疡基底部,上皮面朝上,完整覆盖在溃疡的表面,10-0尼龙线间断缝合于溃疡周围正常角膜浅基质，使溃疡面完全被羊膜覆盖。与周围事先制作好的健康前弹力层相贴，10-0尼龙缝线间断缝合固定，术后配戴软性接触镜约1个月。手术前、后根据不同病因使用敏感的抗生素、抗病毒、抗真菌药物治疗。
结 果
一、临床效果：46眼中44眼治愈，术后3~15天溃疡炎症控制，疼痛消失。约4~5周角膜上皮愈合，溃疡灶不同程度疤痕愈合，其中角膜云翳24眼，角膜斑翳17眼，角膜白斑5眼。角膜厚度正常，37眼术后视力提高。2眼单疱病毒性角膜溃疡术后4个月及7个月复发。
二、植片情况：46眼术后均未见羊膜移植片急性排斥反应。而深部的多层羊膜植片与角膜基质融合并稳定愈合，未见脱落或溶解。
三、术后视力情况：
术后37眼视力不同程度提高，角膜愈合后留下不同程度的疤痕，但保留了有用视力（见表）
手术前、后视力
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视力 |
术前眼数 |
术后眼数 |
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光感~手动
指数~0.04
0.05~0.20
0. 30~0.40
>0.5
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28
14
3
1
0 |
9
13
16
5
3 |
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讨 论
一、避免了角膜移植的缺点：对于一些药物难以控制或治疗无效的角膜溃疡，以往最终的治疗方法是行穿透或板层角膜移植术，但由于在广大基层医院供体材料来源困难，而利用羊膜覆盖溃疡处，及时恢复眼球的完整性，重建眼球结构，促进角膜溃疡的早期修复及炎症的早期控制，不失为一个简单有效方法[3]。若术前病灶感染未控制即使角膜移植，术后易复发加之排异反应等缺点，往往使该类溃疡治疗效果不理想。本组结果表明：羊膜移植术后4~5周，溃疡愈合，角膜基质与羊膜融合一起，上皮光滑，基质厚度正常，角膜无新生血管形成，表明羊膜可以作为角膜基质细胞、上皮细胞移行生长的载体。健康的角膜细胞以羊膜为支架，在体内形成新的角膜基质充填病灶区。即使较大的角膜溃疡，术后疤痕愈合影响视力恢复，但控制了病灶感染，为Ⅱ期角膜移植创造了条件。因此，羊膜移植治疗角膜溃疡是一种十分有效的治疗手段。
二、多层羊膜治疗深层角膜溃疡的可行性：①1997年Lee等[1]首次采用羊膜移植治疗持续性角膜上皮缺损和采用多层羊膜移植治疗深层角膜溃疡，取得了良好的治疗效果。②Kruse等（1999）报道，采用多层羊膜移植治疗一组深层角膜溃疡，结果表明：羊膜移植能显著性降低角膜炎症反应，角膜上皮在4周内愈合。③Solomon等用多层羊膜移植治疗角膜穿孔后弹力膜膨出和深层溃疡，也取得了十分理想的效果。本组研究结果：46眼中44眼治愈，术后随访6~12个月，除2眼单疱病毒性角膜溃疡复发外，其余均术后稳定，保留了有用的视力。临床治疗效果证明，羊膜移植是治疗角膜溃疡新的有效手段。
三、羊膜治疗角膜溃疡的理论依据：羊膜移植治疗角膜溃疡其理论依据为（1）羊膜具有抗炎、抗纤维化、抗新生血管作用：羊膜细胞能分泌多种抗体、多种溶菌酶、裂解体和补体，具有抗病毒和杀菌作用。羊膜还含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞凋亡的成分，可以避免炎性细胞、细胞因子诱发的角膜基质细胞和胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成，从而抑制局部炎症反应，阻止新生血管和疤痕形成。（2）基底膜的作用：羊膜具有厚的基底膜，含有Ⅳ、Ⅴ型胶原和层粘连蛋白。能分泌多种细胞因子，在伤口愈合中起重要作用。也是角膜细胞移行、生长的良好支架。（3）促进上皮增生和分化的作用：羊膜中含有各种蛋白成分，如层粘连蛋白、纤维连接蛋白、Ⅳ型胶原纤维等，能促进上皮的分化、增生、增强上皮细胞的粘附性，在溃疡愈合中起重要作用。（4）无抗原性：羊膜具有无血管基质，故无抗原性，移植后不会发生排斥反应。（5）新鲜羊膜具有与保存羊膜相比，新鲜羊膜带有完整的上皮层，可立即重建眼表上皮，防止胶原组织暴露，阻止胶原的溶解，故对于一些急性期病例用新鲜羊膜较好。但本组病例患者病程较长，病情经久不愈，且考虑保存羊膜基底作用而言与新鲜羊膜无明显差异[4]，本组病例中均应用保存羊膜。
四、手术体会：（1）需制作良好的植床：采用剪、切、剖、刮等方法，彻底清除溃疡病灶，露出透明基质。植床面要大于病灶范围0.5~1mm，深0.1~0.2mm，植床做好后再把床缘周围健康角膜上皮刮除1~2 mm，露出前弹力层，以利羊膜的粘附和上皮细胞的移行。（2）羊膜的缝合固定：羊膜与植床缘、角膜缘及结膜交界处，需带浅层角膜或巩膜组织缝合固定。线结尽量剪短，无需埋藏线结，以免拆线时拉脱羊膜。（3）联合药物治疗：根据角膜溃疡的不同病因手术前后选用有效的抗生素、抗病毒、抗真菌等药物治疗。（4）多层羊膜移植要防止层间积液，术后及时配戴软性接触镜1个月左右。（5）严格掌握手术适应症[5]，即对药物治疗效果不佳，伴有持续性角膜上皮缺损，组织呈进行性溶解者，而对于后弹力层膨出或角膜穿孔者不在本组研究范围内。
羊膜来源丰富，手术简单，对眼部创伤小，克服了角膜移植供体来源困难和术后排斥反应等缺点，羊膜移植对药物不能控制的角膜溃疡提供了新的治疗手段，值得进一步临床探讨和研究。
参考文献
1.陈家琪，周世友等.新鲜羊膜移植治疗严重的急性炎症期及疤痕期眼表疾病的临床研究.中华眼科杂志 2000 36:13
2.杨庆新,李庆林,王学会等. 4℃保存羊膜在翼状胬肉切除术中的临床应用.中国现代实用医学杂志 2005 4(10):55
3.赵敏,李鸿等.羊膜移植治疗严重眼表疾病的临床观察.重庆医科大学学报 2001 26:166
4.李鸿,赵敏等.多层羊膜移植无菌性角膜溃疡.中华实用眼科杂志 2002 20:953
5.吴护平,洪荣照等.羊膜移植治疗角膜溃疡的初步报告.中国实用眼科杂志 2002 20:114
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